基于风险控制需求的公立医院绩效管理思考

公立医院的风险来自于常规组织结构的普遍风险以及特殊社会组织形式的特殊风险，这两种风险相结合以后给公立医院经营管理带来了不可忽视的管理工作挑战。所以说，在控制风险的时候也必须要从两方面同时入手，对其风险特点进行分析，并且有效识别风险点、找到有针对性的绩效管理措施，才能解决风险管理等方面存在的挑战，促进公立医院的健康稳定经营。

1  公立医院绩效管理的风控需求

1.1  公立医院绩效管理风控过程

从目前风险控制理论的研究体系出发，根据公立医院绩效管理的流程，不难明确公立医院绩效管理及风险控制视角下的风险管理过程，结合风险识别、风险应对等方面的工作，即可形成绩效管理的动态闭环系统。再根据公立医院绩效管理的具体需求，就能够对公立医院绩效管理中的风险控制环节进行详细的研究。具体来说，公立医院绩效管理风控过程主要可以分成以下几个步骤:

（1）风险识别。风险识别主要可以分成外部风险识别和内部风险识别两部分，外部风险主要来自于外部环境的变化，比如政府医疗政策、行业发展背景等；而内部风险则更多的来自于结构组织的调整、人员任命的更改、管理手段的发展等等，对公立医院绩效管理工作可能存在的风险进行识别，能够解决绩效管理的相关问题。

（2）风险量化。风险量化是基于风险识别进行的一种对风险进行评价、度量的工作。一来能够把识别到的风险因素危害性进行具象化处理，让过去只停留在意识层面的风险变成切实可感的讲话数据；二来能够对识别量化建立相关模型，为管理人员及时、有序处理和应对风险提供有效的支持。

（3）风险应对。风险应对是风险量化工作的延伸和发展，经过量化分析以后，工作人员可以明确不同风险点的危害程度和处理优先级，根据资源现有的经营条件和资源，制订不同方面、不同角度的风险应对办法，比如说对不可逆的风险进行及时止损、对还未发生的风险进行应对和处理以避免损失等等，都属于风险应对的办法。

（4）结果反馈。这个阶段可以说是绩效管理风险控制中最后一个步骤，又是绩效管理风险控制动态闭环的又一个开始。结果反馈，顾名思义就是对本次动态循环的风险控制加以分析，并且给出风控及绩效管理的评价结果，对其存在的问题和不足之处进行反思，将这些思考沿用到下一个动态闭环当中，从而使公立医院风险控制绩效管理工作质量不断提升。

1.2  公立医院绩效管理风险成因

公立医院绩效管理出现风险的原因是非常多的，因此其成因既复杂又多样，根据实际的工作经验进行分析，大致上可以将其风险成因分成组织结构特殊性、内外环境复杂性以及人员结构的多样性三个方面，具体解释如下:

（1）公立医院的组织结构相对特殊。根据中国公立医院综合改革标准及要求，公立医院的绩效考核机制不能与企业相同，不能以经济为主导原则，必须要结合医院本身的公益性特点进行考核，这就给公立医院的绩效管理带来了一定的限制。行政部门的考核评价指标必须要局限在这个框架内，也就是说公立医院绩效管理工作是以上级行政部门考评体系为基础的、有约束性的考核。

（2）公立医院内部环境和外部环境相对复杂。公立医院的外部环境非常复杂，但是医院方面能控制的因素却比较少，这就导致了外部环境因素一旦发生变化，公立医院绩效管理效果就会大打折扣。另外，公立医院内部系统也比较复杂，不同科室不同部门的关联方式十分多样、各自的功能又完全独立。这使得公立医院的系统运行呈现动态变化、静态稳定的特点，在这种复杂的内外环境影响下想要有效进行绩效考核和风险控制具有一定的难度。

（3）公立医院人员结构比较多样。公立医院管理结构的特殊性就决定了，医疗人员不仅仅需要具备极其专业的技术素养，还需要具有突出的行政管理能力，才能在公立医院绩效考核过程中完成考核指标。但是通常情况下医疗人员需要五到十年的学习周期才能具备专业医疗素养，这使得每一个岗位的工作人员都具有一定程度的难替代性。在这种情况下，公立医院的绩效考核必然难以推进，过去的简单绩效考核策略行不通，所以必须要建立一个人性化的、合理的考核方法，从长时间、大角度的方向切入，才能找到最佳的绩效考核目标，这给绩效考核带来了一定的风险。

2  公立医院绩效管理风控特点

公立医院的绩效管理风控特点十分突出，除了有企业等常规组织的常规特点之外，还具有特殊、重要社会组织结构的特殊特点，具体来说公立医院绩效管理风控特点可以分成以下几个方面来理解:

（1）公立医院绩效管理风险控制具有客观性。公立医院的绩效管理必须是长期进行的、有系统化功能的、全员参与的管理，但是在这个过程中很难保证控制的完善程度、也很难保证全员参与度，稍有不慎就会出现风险控制失效的问题。

（2）公立医院绩效管理风险控制具有随机性。公立医院的绩效管理离不开各个职能部门和功能模块的共同参与，这些部门的人员结构、组织形式、管理手段各有不同，另外公立医院的外部环境因素也在长期不断的变化当中，这都会给医院绩效考核的效果造成影响。换而言之，内部环境和外部因素的变化使得公立医院绩效管理的风险高于常规组织。

（3）公立医院绩效管理风险控制具有可应对性。公立医院的绩效考核往往是遵循某种规范程序进行的，在具体落实的时候可能出现一定的调整和变化，但是这种变化是可接受的、可控制的。所以进行绩效管理的时候可能会出现的风险基本是可控可应对的。重要的是，必须要建立健全应对方案，从组织职能、风险应对等方面进行合作，从根本上、从全局上对风险点进行掌控，并且根据风险点的紧急性和重要性对其进行判断和分级处理。

（4）公立医院绩效管理风险控制具有全员性特征。风险的存在具有客观、随机的特点，因此想要在风险点出现之前对其进行识别有一定的困难，假如只依靠一部分成员的监控很难实现。因此，公立医院的绩效考核必须要具有全员参与的特征，发挥每个人员的主观能动性，让他们成为风险预警和风险反馈的主力军，保证公立医院风险点的监控效果，保证风险控制目标的达成。

（5）公立医院绩效管理风险控制具有二重性特征。公立医院绩效管理的风险点爆发主要有两种情况:第一种是已经发生或者是发生几率极大的风险，针对这种情况需要制订应对措施，利用最有效最实际的方法把风险后果降到最低；第二种则是尚未发生的风险，必须要做好风险预防工作，将风险点出现、发生的可能性降到最低。假如第二种风险得到了有效控制仍然转成了第一种风险，那么此时需要牢牢占据风险控制的主导地位，对不同类型的管理风险进行有效的控制管理。从组织、方案、结果等方面进行关键点分析，而后找出每个环节当中可能存在的风险点，根据公立医院绩效管理工作的实际情况，从风险识别、风险量化等环节分别入手找出相应的对策。

3  公立医院绩效管理的风险点识别

3.1  治理结构方面

公立医院一般是职能型组织结构，这种结构虽然能够让每个人各司其职但是也存在不同部门之间难以沟通的问题。另外还有一部分医院只关注医疗建设却不考虑管理工作，绩效管理很容易被归为财务管理等工作进行处理，在执行的时候同样具有组织分工不合理、责任划分不清晰、专业能力不佳等问题。

3.2  目标设定方面

过去的公立医院绩效管理往往不够精细、呈现粗放型的管理特点，一般是以扩张规模为目标、以绩效考核为目的进行管理，这和政府部门要求的“以公益性为导向”的工作原则相违背，更是导致了看病难看病贵等社会问题，不利于公立医院的长远发展和社会进步。设定目标的时候，很容易产生脱离实际的问题，选择的控制指标不合理、重点不清楚、考核周期不科学等问题比比皆是，都是严重的公立医院绩效管理风险点。

3.3  绩效实施方面

因为风险管理不到位，公立医院各个层级都无法把握风险点，也不能建立有效的风险评估手段和应对办法，很难建立有效的风险系统化控制策略。另外制度上的缺失、专业技能的缺失也会给风险控制绩效管理的最终结果，带来一定的负面影响，很多公立医院都是凭借主观意识完成绩效考核，最后的结果必然难以让人承认。

3.4  审核调整方面

平时的绩效评价工作过分看重结果、不考虑过程，对可能出现的风险点也没能给出有效的应急预警机制，很容易导致绩效管理结果和战略目标不相符的问题。另外，还存在管理层难以达成一致、审批流程繁琐复杂、应急预警方案不够合理等等问题，也会导致公立医院风险控制绩效管理工作抓不住正确的时机，最终的绩效管理效果可想而知。

3.5  信息、沟通和报告方面

公立医院的信息系统建设时间比较短、资金支持不到位，因此对数据进行处理和收集的能力相对低下，很难在风险控制绩效管理当中发挥应有的作用，在信息有效性、传递方式和报告形式上都存在可提升的空间。在沟通过程中也容易出现宣传不到位、无法获得员工支持等问题。

4  公立医院绩效管理风险应对

4.1  治理架构方面

公立医院可以结合自身的发展情况，建立健全医务人员为主体、信息分析风险量化为参考的工作策略，同时还需要以院长为主导、以工作骨干人员为辅助，建立健全公立医院风险控制绩效管理工作班子。工作班子一经成型需要第一时间建立应急处理制度，对不同人员的分工进行明确，对工作流程和职责分工进行调整，加强组织实施和应急预案的建设工作，始终坚持公平公正的工作原则，和临床部门取得有效的沟通，确保治理架构的合理性。

4.2  目标设定方面

根据二十一世纪以来我国政府对公立医院发展指导意见，公立医院必须要坚持公益为导向的管理体系，一切要以保证群众的健康安全为基本原则，以提升公立医院发展管理精细化为主要目标，以提升公立医院质量效益升级为工作方向，着力推动公立医院风险控制绩效管理目标设定的变革。另外，根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4号)的相关内容，公立医院需要根据学科特点、岗位特点、医疗风险、操作难度等因素，建立绩效考核指标，有效设计权重和考核周期。

4.3  绩效实施方面

绩效管理是一个不断凝聚、共同合作的工作，除了需要制度作为有效保证之外，还应该采取科学合理的管理方法，才能最终取得实质效果。想要保证绩效管理和风险控制的效果，就必须要抓住战略发展和绩效管理的风险点，对风险进行评估和分级，从而建立风险管理的实施方案，保证绩效管理的实施效果。

4.4  审阅调整方面

所谓的绩效评价也可以理解为公立医院在某个时间段内、对不同核算单元的工作效率工作效益进行分析评价的工作。绩效管理班子必须保证公平公正的工作原则，以绩效管理的制度作为参考，对可能存在的风险进行识别和判断，对现有的应急预案进行调整，对风险点进行有效的论证和简化最大程度提升公立医院风险控制绩效管理的质量。

4.5  信息、沟通和报告方面

近几年中国的信息技术取得了前所未有的发展成果，这使得现代医院管理的难度大幅度降低，电子病历电子报告单的使用、DRGs分组、RBRVS得分、成本和绩效分析系统等管理工具的应用，都是信息技术进步的产物。因此加强信息技术的研究，对信息技术进行优化处理，往往能够有效的提升信息的有效性。另外，公立医院还需要做好风险控制绩效管理工作，定期生成工作报告并收集反馈，从而让信息能够顺利的流动，为公立医院的战略发展打下坚实基础。

5  结语

公立医院的绩效管理需要面对许多独特的难点，因此建立有效的管理制度、完善工作流程、确定考核目标等极其重要。另外工作人员还需要意识到，由于公立医院本身的特殊性，其绩效管理必然存在诸多风险点，因此在进行绩效管理的同时也要做好风险控制，确保公立医院的绩效管理质量，为推动基于风险控制需求的公立医院绩效管理进步做出努力。