新医改背景下公立医院的全成本核算及成本控制问题研究

降低群众的看病成本是新医疗体制改革的基本目标之一。而国内的公立医院则肩负着医疗体制改革的重任。经过长期的发展，公立医院的发展规模和水平得到了很大程度地提高。但是医院在内部管理上，尤其是在成本控制方面还存在着一定的漏洞。这些漏洞让医院逐渐偏离了公益属性。如果能够在医院内部实现成本的全方位核算和管理，就可以让医院的成本费用透明化，降低医患之间的信息不对称，从而引导医院合理地配置资源，更好地为患者服务。

一、相关概念介绍

（一）新医疗体制改革

2009年国务院向社会发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。这是医疗体制改革的首个文件，意见提出了要有效解决居民医药费用负担，降低看病成本的短期目标，同时也提出了要建设覆盖城乡的全民医疗卫生制度的长远目标。医疗卫生事业是重大的民生问题。深化医药卫生体制改革可以满足人民群众的医疗卫生需求，提高人民的健康素质，这是建设社会主义和谐社会的必然要求之一。

在医疗体制改革的过程中医药的成本费用以及公立医院的成本管控成为很多学者关注的焦点。 2020年国家卫健委发布了《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》，通知明确要求医疗机构对医疗服务过程中发生的服务项目、药品和耗材的价格行为进行内部管理，加强成本控制。2021年国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，文件提出要强化改革系统联动，着力解决看病难，看病贵的问题。这些医疗改革的文件中明确提出了加强药品价格管理，解决群众看病难看病贵的问题。而药品和服务的价格和医院的成本管控有着很强的相关性。因此公立医院加强成本控制是新医疗卫生体制改革的必然要求。

（二）公立医院

公立医院就是由政府出资投办的，具有公益属性的，纳入国家预算管理的，承担着为社会公众提供医疗服务的医疗机构。这些医疗机构的种类有着很强的丰富性，包括基层医疗机构、县地级市的公立医院以及大型的三甲医院和专科医院等。针对不同性质的公立医院，国家目前采用差异化的预算管理方式。针对基层医疗机构，国家实施的是全额拨款的形式，而对于其他的公立医院，则采取的差额拨款的预算办管理办法。

在新医疗体制改革的背景下，公立医院面临着转型的重任。公立医院要坚持公益的属性，降低药品的价格，加强成本管控，提高服务质量。同时医院将会收到更多的政府专项补助。总而言之，公立医院承担着医疗体制改革的重要责任，关系到重要的民生服务。

二、公立医院加强成本核算和成本控制的必要性

（一）降低医疗成本提高医院经济效益

近些年来，国家有关部门要求公立医院要严格遵守国家下发的各种文件，利用一切手段建设良好的内部控制体系，加强内部管理，控制医疗成本，将医院的药物和服务成本控制在一定的范围内。为落实上述要求，公立医院加强了内部成本的控制工作，一方面公立医院对涉及费用支出，药品服务收入等问题进行了合理管理。对会计信息进行了有效地整合，为医院的内部财务管理工作提供了数据支撑。而从实际情况来看，公立医院加强成本核算和成本管理能够达到优化财务流程，降低管理费用，提高财务管理水平的结果。

（二）加强成本控制彰显医院的公益属性

在生产力不断提高的背景下，医疗行业得到了快速发展。这在一定程度上，让医疗行业的竞争变得日益激烈。公立医院是具有公益属性的医疗机构，其设立的主要目的是为群众提供优质的医疗服务。但是在提供服务的过程中，医院必须保证自有资产的充足，因此对医院加强成本控制是极其必要的。公立医院要想长期保持较好的竞争能力，就必须降低服务和药品价格，这样才能够本质上降低患者的经济压力，为公立医院的发展获得良好的口碑。同时，这也是对医院公益属性的一种彰显。

三、公立医院成本核算和控制中存在的问题

（一）缺乏有效的成本核算和控制意识

首先，公立医院在组织机构设置方面存在一定的问题，很多机构存在职责权限相互重叠的情况。因此部分医疗费用没有非常清晰的界限。所以公立医院要想开展成本核算和控制工作，就必须营造一个良好的成本控制环境。其次，很多公立医院的运营模式还比较粗放，有关成本控制的制度还很欠缺。很多医院的管理层是由医疗专家组成的，他们具有良好的医疗专业能力，但是却缺乏财务管理和经济管理的知识背景，没有有效的成本控制意识。成本控制工作还没有可以纳入到工作规划当中来，因此，医院的机构设置和管理层的基本素养导致医院整体缺乏成本控制意识。

（二）成本核算体系还不完善

公立医院一般有医院会计制度文件。这些文件虽然对成本核算的相关内容作出了规定，但是却没有相关的实施细则和应用指南。公立医院在面临一些复杂的成本核算问题时，没有具体的细则可以依据。当前大多数公立医院的成本核算工作由财务部门负责，而财务部门缺乏和业务部门的沟通和联系。各个业务部门也没有设立专门的成本核算员岗位。因此，各个医院在成本核算上按照自己的理解来开展。有的医院仅仅将成本核算工作下沉到科级，而很多部门在成本核算时甚至使用口径不一的成本报表，这就无法实现各部门成本情况的对比。

（三）成本核算系统的功能不完善

很多公立医院已经意识到了信息管理系统的重要性。在管理中引入信息元素能够极大地提高成本核算的效率和效果。但是从实际情况来看，很多医院的各个科室都存在着单独的业务系统，而且这些业务系统不能兼容，在数据的口径上也不一致。公立医院的财务系统、手术麻醉系统和药物管理系统不能实现无缝地衔接。从业务系统输出的数据还需要进行二次转换，但是信息系统还不具备智能转换的功能，需要人工操作。人工操作一方面降低了工作效率，另外一方面提高了错误的发生率。这样就让成本核算的原始数据缺乏真实性和可靠性，这种情况严重影响了成本核算工作。

（四）公立医院的投资型运营模式不科学

当前很多公立医院积极地扩张医院规模，大搞基建投资建设，增加床位。有的公立医院积极扩张科室，成立中医院部。其主要目的是增加高质量的硬件设备，期望通过扩张规模来追求业务效益的增长。这种模式在一定程度上，能够为医院带来较好的经济效益。如果在扩张的同时，不注重对资源的良好配置、加强内部管理、发挥管理效应、提高病床周转率、降低人均治疗费用、控制药品价格等，那么靠这种高消耗，高投入的运营成长模式将逐渐让医院的发展遇到瓶颈。总之，这种发展模式是不可持续的。

（五）公立医院的资源配置缺乏科学性

公立医院的收入是由多种收入形式构成的。其中财政收入只占医院收入的很小一部分。由于受到民营医疗机构的冲击，很多公立医院的收入水平并不高。即使是在这种情况下，很多公立医院倾向投入资金搞基础设施建设，而且医院在设备采购的过程中缺乏科学性的论证，经常采购一些质次价高的设备，而且医疗设备的审批流程流于形式，没有起到科学地控制作用。这种情况导致了资金的极大浪费。

很多公立医院在设备的采购过程中缺乏预算控制，举例来说，一些公立医院的采购过程完全由科室主任、采购科室主任和院长控制。科室主任根据实际情况提出采购要求，采购部门在接到采购要求以后执行采购程序。很多设备厂商通过违规操作得以中标，然后用高于市场的价格将设备卖给医院。整个采购流程缺乏预算论证和内控体系的控制，导致医疗设备成本虚高。

四、公立医院成本核算和成本控制的完善策略

（一）建立公立医院全成本核算体系

公立医院的全成本核算体系指的是将公立医院各个业务部门发生的成本费用纳入到成本核算中，这些项目包括医疗的全成本和由科教项目形成的折旧费用，摊销费用等。医院全成本核算的内容有以下几个方面。

首先，公立医院要实行科室成本核算制度。应该将各个科室作为核算的基本单元，将科室内部发生的成本费用进行归集，比如，可以将科室分为临床科室、医技科室、财务科室、人力资源科室。其次，要实行病种成本核算制度。公立医院可以将病种作为核算的基本单元，根据病种进行成本费用的归集，比如心血管手术、阑尾炎手术和针灸治疗等。但是这种制度的难点在于怎样将不同的病种实现严格的区分。最后，要建立诊次和床日成本核算制度。公立医院可以将门诊的诊次作为基本单元，计算每一个诊次所发生的全部成本和费用，比如挂号费、诊疗费、药品费等，也可以将床日成本作为核算的基本单元，可以计算每一个患者在一天的住院期间内所发生的各种费用，比如床位费、吸氧费、检查费、化验费等。

（二）建立全面预算管理制度

公立医院应该健全预算管理制度，包括预算的编制、调整、审批、执行等环节，这些环节形成了一个良好的预算系统。而且要在不同的预算环节实行差异化的成本控制策略。公立医院可以对即将发生的费用事前作出预算，在费用发生的过程中按照事先的预算来控制支出。举例来说，在人员经费的预算编制方面，公立医院可以将人员的工资奖金等标准同年度预算的目标挂钩，合理地调控人员经费的预算金额。而设备的采购也要纳入预算管理当中去，一旦发生设备采购的要求，就必须严格遵循预算制度，加强预算过程中的审批控制，完善决策中的民主程序。这样才能够保证公立医院采购到质优价廉的医疗设备。

公立医院年度的财务预决算体现了医院的经营成果、财政收入支出等情况。这种情况为医院进行绩效考核提供了数据依据，而且医院可以对成本超支项目进行进一步的分析，从而制定针对性的策略降低相关的项目成本。总而言之对，公立医院成本管理实行全预算的管理是极为必要。

（三）提高财务人员的专业素质

从现阶段的情况来看，很多公立医院财务人员的成本管理意识比较薄弱。因此管理人员应该加强对成本核算和成本管控的认识，在具体的实践中，公立医院的管理层可以定期接受财务科室的专业知识培训，增强对成本问题的认识和理解。而且，公立医院可以暂时将支出管理作为成本管控的重点内容，在熟悉支出管理之后，可以将成本管控拓展到医院管理的各个环节当中去。

除此之外，公立医院应该主动加强财务部门人员的整体素养。财务部门可以定期开展针对财务人员的业务知识培训，普及成本核算的方式和成本管理的制度。公立医院还可以邀请行业内部的知名专家来医院开展讲座活动，传授成本核算和管理的相关策略。总而言之，财务部门肩负着成本管控的直接责任，必须加强财务人员的成本管理素质。

（四）完善组织机构设置

公立医院应该建立完善的成本核算和控制的组织机构，这个机构作为医院成本管理的主要部门，承担着全部的管理工作，包括建立成本核算制度、梳理核算流程、制定控制目标、分解预算指标、进行成本控制考核等。

首先，医院可以成立成本核算领导小组。这个小组的领导可以是公立医院的院长和总会计师，其成员包括各个业务部门和财务部门的领导。这个领导小组的主要工作内容是制定成本控制的总体目标、梳理核算流程、确定考核指标。

其次，医院可以成立成本核算办公室。这个核算办公室可以设置在公立医院的人力资源管理部门或者是财务部门。它主要负责具体的成本核算工作，包括制定成本核算的应用指南、划分成本核算单元、普及成本核算的有关知识等。最后，公立医院可以在各个业务部门和财务部门设置专职的成本核算员，让其负责本部门成本核算数据的计算、审核和上报工作。

五、结语

公立医院是落实医疗制度改革的重要主体，一定要加强改革的责任意识，为发展医疗公益作出贡献。文章阐述了新医疗制度改革和公立医院的有关概念，总结了公立医院成本核算和控制方面存在的问题，比如公立医院缺乏成本核算和管控的意识、成本核算体系还不完善、资源配置缺乏科学性等。文章从多个角度提出了解决策略，比如建立公立医院的全成本核算体系、建立全面预算管理制度、提高财务人员素质等、完善组织结构设置等。期望文章的研究能为医疗机构贯彻新医疗改革制度提供参考。