DRG付费在公立医院的管理实践与应用思考

随着我国经济发展速度的不断提升，医疗改革的步伐不断深入，在国际医疗改革支付制度改革的背景下，我国对于医疗支付制度的创新以及国际化趋势不断上升。从传统的按照服务项目付费的方式已经不再使用当前的医疗卫生体系的发展需要。在这样的背景下，2017年国务院推出了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其后又在2018年12月份以及2019年5月份先后发布了《关于申报按疾病诊断分组付费国家试点的通知》以及启动30余个试点名单。通过一系列快速的动作推进DRG支付改革的发展[1]。这一支付方式的推行必将对医院的绩效管理产生巨大的冲击以及影响，进一步推进医院的精细化管理水平。但由于医院的付费管理制度已经经历了多年的传统服务付费方式的影响，这一新型DRG支付方式的推行仍然有很长的道路要走。在本文中我们为了研究DRG支付方式在公立医院中的管理实践以及改良建议，从现有的传统以服务项目付费方式的弊端入手，逐层对DRG付费方式的相关概念、管理实践进行分析，并提出相应的改良意见[2-3]。希望能够对未来公立医院的付费制度创新提供宝贵的建议，助推医疗体系的改革以及发展。

一、传统服务项目付费方式下医院物价管理的弊端

（一）医院物价管理部门定位僵化、缺乏转变

在目前现有的医疗卫生支付方式的背景下，付费方式是以服务项目的的叠加而成的，这一收费方式注定要将票据的审核以及对于票据监管作为医院物价管理的一个重要的内容。在这一审查背景下，医院的管理部门着重分析诊疗项目的的收据是否具有完全的覆盖性、票据是否具有充足性以及票据之间是否存在互斥性。对于票据的审查着重于对其合理性[4-5]。只要不存在互斥就可以进行票据的相加。这种方式明显的缺乏对于医疗患者的经济负担的整体关注程度，不注重诊疗的行为是否是必要的。这种缺乏对于专业性以及重视程度的探究使得医疗服务的本身特征以及专业性存在人员的差异性，不同的人对于这一制度存在不同的理解，从而使得物价管理部门的协调成本逐渐提高，缺乏标准化的处理[6]。

（二）医院的物价管理部门以及医保的相关部门缺乏统筹，不能够有效的对工作进行整合

在现行的等级医院评审的要求下，一般的公立医院三级及以上的医院都会在院内单独设立出物价管理部门以及医保管理部门。从传统的医院部门内部划分来看，物价管理部门属于医院的财务部门下设。与医保部门是区分开来的。从职能行使来看，物价部门虽然作为财务部门的一部分但具备独立行使权力的能力，从实际工作内容来看，这两个部门的相关工作内容存在一定的重复性、内容较相近、目标也具备较强的一致性特征[7-8]。这一工作上交叉性的特征进而导致了部门之间存在工作的推诿，患者的时间成本以及医院内部部门的沟通成本进一步上升。像医保局在对不合理收费的问题进行监督检查时，对于存在一定主观性的收费内容，医保部门会认为这部分是因为与物价政策相违反所造成的，因此物价部门应该就这一部门给出相应的解释以及规范，而物价部门会认为这一有争议性的内容是由于医保的相关项目中没有明确的规定所导致的[9]。部门之间对于责任的推诿导致了内耗的增加，工作的整合效率下降，从而使得医院的行政效率较低。

（三）物价的管理人员素质不高

由于物价管理部门分属于财务部门，因此这一部门的管理人员多由财务的相关人员担任，但是随着医疗卫生体系的不断发展，对于物价管理人员的相关要求逐渐提升，要求物价的工作人员需要与临床、护理以及医保等相关科室进行工作的接洽，在这一接洽的过程中物价管理部门需要具备更多的知识储备、对于多部门、学科的操作以及相关内涵具备掌握能力[10]，仅懂财务已经不能够满足工作的需要，复合型人才的稀缺性也是目前物价管理部门人员的素质较低的一个主要原因。

（四）对于医疗项目的核准成本缺乏精确性

医疗项目的核准作为传统按照服务项目支付方式下的一个重要组成部分，关乎医院的相关病种的收费标准，并为其提供定价依据，但在现有的背景下，大部分的公立医院在一些病种上不具备统一的标准，缺乏信息化的联通。在这些原因的影响下，相关项目的核准成本不统一、不完整、准确性不足的缺陷进一步凸显出来，难以完成成本控制以及定价支持的作用。

（五）信息化融合程度不足

医疗卫生体系的发展经历了多年，但传统的粗放式的管理方式已经不再使用，在如今信息化、数据化的时代要求下，精细化、便捷化的管理方式要求大数据的参与。对于绝大多数的公立医院来说，虽然已经实现了一部分的信息化，从挂号到病例等。但是仍然存在整合性不高的问题，每一个医院就是一个信息的孤岛，缺乏信息的连通性，没有办法在医院之间进行读取以及信息互通，为患者的诊疗等造成了较大的困难。

二、DRG付费方式的相关概述

DRG支付方式（Diagnosis Related Groups）中文被译为按疾病诊断相关分组。是指在疾病的诊断过程中按照患者的年龄、合并症以及并发症、住院天数等方面继续宁分组，然后根据组别所对应的支付标准进行付费的一种方式。在我国的医疗费用按照总额支付的背景下，医疗费用的不合理增长问题进一步显著。相较于此，DRG支付方式进行了较大的改进，对于医保机构来说，通过疾病诊断分组的方式进一步的明确了诊断组的价格以及支付的标准，使得这一标准具有更强的科学性以及系统性，从而能够对于医院的医疗行为产生引领的作用。对于医院来说，这一疾病分组一标准的确定进一步为医院核定成本提供了有效的支撑，如果出现实际的费用低于支付的标准可以进行结余，如果出现超标的部分则要医院自己承担。这进一步的促使医院改善医疗实践，寻求结余利润，将实际的费用进行控制。规范医院的乱收费行为，加强对于医院的成本控制。从这两方面来看，DRG的支付方式能够兼顾各方的利益，并且控制医疗费用的不合理增长问题[11]。

三、DRG付费方式的管理实践

现以台州恩泽医疗中心恩泽医院为例，对于DRG的管理实践的理论框架进行分析。

（一）组建DRG架构，寻求共识

由于DRG的支付方式的改革是一种将按照医疗服务项目支付的后付制向预付制转变的一个过程，因此对于DRG的相关付费的内涵必须具备正确的理解以及认识，从这一方面来看，医疗机构要进一步学懂相关的付费原理以及相关的规则，切实的提高相关的医疗质量，适应改革的发展。在院内设置以副院长为组长的项目组进行负责，同时包含医保、财务、病案以及信息等部门的人员，在临床科室设置专门的DRG人员进行对接，院内明确各人员在DRG付费这一链条上所起的作用，形成全员参与、共同管理的良好局面[12]。

同时医院在推行DRG支付管理的过程中加强对于临床医师以及相关其他人员的知识培训工作，使其对于DRG的支付操作方法、付费基本原理以及信息诊断、手术等原则进行充分了解，从源头上了解这一支付方式设立的目的以及实施的管理手段及方式。财务以及医保等部门对于历史的数据进行模拟性度量，从而得出费用的结算差异，方便传统方式于DRG方式进行效益的比较，并将差异性影响因素进行筛选以及比较，在后续的DGR支付制度推广过程中不断的进行改进、从而帮助改善临床科室管理的现状，在药材的耗费以及使用上寻求共识。

（二）过程管理。不断改进

1.提升部门协同运营的技能

对于存在目标以及工作内容一致性较强的部门，充分发挥其协同连动的作用，医保、财务等部门逐渐对接临床科室，对科室存在的问题进行分析，并寻求针对性的解决犯法。同时为了让临床的各科室相关人员更加精确的了解DRG的病情分组方式以及支付结算方式，医院对其病组的相关信息进行整理，通过一览表的方式展现出来进行对照，医保部门对数据进行反馈后由财务部门进一步的整合，并且通过临床的病例复核提出相关的调整建议。增强部门之间的沟通性，通过意见的收集优化DRG的信息化建设，确保患者病案的完整性，避免影响DRG费用的结算以及环节出现问题，从而出现医院的损失[13]。

2.权力分授，提升参与性

DRG付费方式的推行是涉及到医院管理流程的一个全方面的系统性工程，因此为了强化对于这一改革过程的管理，要进一步的推动管理部门的前移，不仅注重对结果的管理，更要注重对过程的管理，提升管理过程中的主动性。营造出更加适宜的DRG智慧运营管理系统。调动医院全员参与管理的积极性以及主动性，实施对于过程的全程监控以及数据的分析，从而构建更加多层次的管理模式。从住院检测来看，在这一管理模式下，需要在HIS工作站中嵌入DRG分组预测系统，进而根据诊断以及手术、合并症等信息进行分组的预测，从而帮助医师较快的获取分组的相关信息，明确DRG的地区平均费用、平均住院天数以及其他关心的指标。在患者治疗前后能够进行标准费用的对比，并将费用高低采取预警的方式呈现出来。在病案质量控制方面，主要依靠系统的内置规则进行较对，从而筛选出存在空缺以及错误的字段，将病案书写以及编码问题呈现出来，提升病案管理的效率以及改进的速度。

3.DRG结算管理

DRG结算方式采取月结的方式，通过一键导入每月的结算清单，在系统内完成账单的较对，在比较下明确科室的异常病例情况，并对医保分组的结果以及院内的DRG结果进行比较，明确其差异性，从而快速的寻找出医院需要修改以及申诉的病例，提升病例较对的速度，同时降低了工作量以及工作的难度。

4.分析评价

有大到小来看，对于公立医院来说，主要由医院、科室以及医生三个层次狗曾，因此为了构建结果的可视化分析平台，要在医生这一层面实现科室之间的对比，通过费用的分组预测以及费用情况提醒以及结算分析明确耗费情况。从科室方面来看，费用的分析需要实现下探，在对相关指标进行收集后还要对于费用的差异性因素进行分析。从医院层面来看，主要涉及宏观层面的病例统计包含预警病例的科室分布以及病例统计等其他指标。通过三级的筛查对敏感性指标进行逐级的定位，从而实现对临床费用使用中的相关费用结果继续宁筛查，为医院的运营决策以及管理提供支持，也为下一步的费用管理提供数据的支持。

（三）结果评估

对于DRG支付方式的实施效果需要进行评估，因此定时开展DRG评估会，借助数据结果对预结算的结果进行分析，对于药品等耗材使用的合理性问题进行分析，同时对于结算费用出现较大偏离的科室进行分析，充分结合DRG的付费标准对医院的临床诊断路径进行优化，减少不必要的流程，提升医院绩效管理水平以及制度的制定。

四、DRG付费方式的改善建议

（一）建立大数据应用，增强管理的同质化水平

医保部门推出DRG的付费改革的初衷是为了对医疗费用的不合理增长现象继续宁控制，保障医疗卫生资源的合理配置效率。因此在推行DRG支付改革的过程中要建立医保的大数据应用，进行区域内的DRG病组的费用分析，规范医院的诊疗行为，控制费用的管理标准。逐渐的实现区域内的DRG病组的费用同质化管理。由于DRG的主要医疗用途即实现对于医疗质量的绩效评估，因此在实现的过程中要进一步的推进医疗的共享，合理借助医疗DRG实现对医疗质量的监控，完善医保DRG分组。

（二）优化临床路径管理，把控医疗质量

医疗质量的高低直接关系到医疗服务的质量评价体系，因此在控制医疗费用不合理增长、推行DRG支付系统的过程中，要进一步提高对医疗质量的关注程度，规范的医疗质量是产生合理的医疗费用的基础。在DRG推行的过程中，要进一步审视临床支付路径的管理以及标准，对相关的合并症以及并发症进行细分以及路径标准细分，对于手术所需的费用以及耗材的费用进行设定，从而实现对临床路径的全流程管理，通过临床路径的管理实现病种结算非荣的大幅度下降，实现医院的可持续发展，进行良好的医院规划。

（三）推进成本的精细化管理

在目前DRG支付系统推行的过程中，仍然将过去的医疗项目的付费标准作为DRG的基准点数，预先的认为过去的医疗服务项目的收费是合理的。这种定价的方式实际仍是有偏颇的，对于病种所消耗的实际成本没有进行有效的衡量，也使得DRG的付费方式的价值存在一定的滞后性，难以得到真实的体现。对于技术的推广产生重大的滞后影响。而且从长期来看，成本的精细化管理势在必行，不仅是为DRG付费的标准提供了更加有效的依据，更是在医疗质量信息充分的前提下，继续宁行为管理、探索成本的分配以及收集的重要方式。通过成本的精细化管理能够进一步的调整盈亏平衡点、改善成本管理控制的方向，凸显专业技术的劳务价值、理顺医疗服务的价值。

五、结语

在本文中我们立足当前信息化发展的背景，并且结合医疗卫生发展的需要以及DRG推行的背景下，分别对传统的按服务项目收费的物价管理模式进行了分析，然后从DRG的相关概念以及管理实践、应用建议等方面做出探讨，发现传统的按照服务项目付费的方式存在较大的弊端，一定程度上意愿的物价管理部门定位讲话、缺乏变通，同时医院的物价管理部门以及医保的相关部门缺乏统筹，不能够有效的对工作进行整合，且存在着物价管理人员素质欠缺、医疗项目核准成本不够精确等问题。基于此，我们先对DRG付费方式的相关概念进行了探讨，然后对目前的DRG付费方式的相关实践进行了分析，并且从未来的DRG发展方向入手做出探讨，发现需要从以下几方面进行改进，首先要在实现DRG付费的过程中要进一步的推进医疗的共享，合理借助医疗DRG实现对医疗质量的监控，完善医保DRG分组。建立大数据应用，增强管理的同质化水平。然后在DRG推行的过程中，要进一步审视临床支付路径的管理以及标准，对相关的合并症以及并发症进行细分以及路径标准细分，对于手术所需的费用以及耗材的费用进行设定，从而实现对临床路径的全流程管理，把控医疗质量，第三要在医疗质量信息充分的前提下，继续宁行为管理、探索成本的分配以及收集的重要方式。通过成本的精细化管理能够进一步的调整盈亏平衡点、改善成本管理控制的方向，凸显专业技术的劳务价值、理顺医疗服务的价值，实现成本的精细化管理。希望能够助推医院医疗卫生事业的发展。对医院的进一步精细化管理提供借鉴性建议。

DRG医疗卫生制度的推广以及实施能够对医院的绩效激励产生巨大的冲击以及影响。因此本文在DRG推行的背景下，分别对传统的按服务项目收费的物价管理模式进行了分析，然后从DRG的相关概念以及管理实践、应用建议等方面做出探讨，以望对医院的进一步精细化管理提供借鉴性建议。